No : ...............
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
1.
Nama
: -
Usia : -
Pekerjaa : -
Alamat : -
2.
Yang
selanjutnya disebut sebagai Pihak I,
Dengan
ini memberi kuasa kepada:
Nama : -
Usia : -
Pekerjaa : -
Alamat : -
Yang
selanjutnya disebut sebagai Pihak II,
untuk
.............................................
Demikian
Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,
.............2014
Yang
Diberi Kuasa/Pihak II Pemberi
Kuasa/Pihak I
Metarai
.......................... .........................